1) בכמה ימים סבלת מכאב ראש מסוג כלשהו במהלך החודש האחרון (30 הימים האחרונים)

2) בכמה ימים נעדרת מעבודה או מלימודים בגלל כאבי ראש במהלך החודש האחרון (30 הימים האחרונים)?

3) בכמה ימים ויתרת על פעילויות משפחתיות, חברתיות או פעילויות פנאי בגלל כאבי ראש במהלך החודש האחרון (30 הימים האחרונים)?

4) באיזו תדירות כאבי הראש שלך הפריעו לך לתכנן תוכניות במהלך החודש האחרון (30 הימים האחרונים)?

5) באיזו תדירות היית מודאג מתכנון תוכניות בגלל כאבי הראש שלך במהלך החודש האחרון (30 הימים האחרונים)?